한림병원

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외래환자 신청시

입원/퇴원 환자시

※ 양식을 다운로드 하여 친필로 작성하시고 제증명 13,14번 창구로 제출하여 주시기 바랍니다.

의료법 시행규칙 제 13조의3(기록 열람 등의 요건)

구비서류 안내

구비서류 안내
구분	구비서류

본인인경우	1. 만 17세 이상 주민등록증 발급자 - 환자 본인의 신분증 2. 만 14세 이상~만 17세 미만 주민등록증 미 발급자 본인임을 확인할 수 있는 서류 (학생증이나 회원증 등) 3. 만 14세 미만 - 법정대리인 신분증 사본, 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계임을 확인할수 있는 서류

친족의 경우 (환자의 배우자,직계존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계존속)	1. 사본발급 신청자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 자필 서명한 [별지 제9호의 2서식]의 동의서 (다만,환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 제외 되며, 신청인이 법정대리인이 아닐 경우 법정대리인의 동의서 첨부필요) 4. 환자의 신분증 사본 (다만, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록법 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외)

환자가 지정한 대리인일 경우	1. 사본발급 신청자의 신분증 사본 2. 환자가 자필 서명한 별지 [제9호의 2서식]의 동의서 및 별지 [제9호의 3서식]의 위임장 (환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) 3. 환자의 신분증 사본 (환자가 만 17세 미만으로 주민등록법 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 자는제외)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 사본 발급 요청 시 구비서류(의료법 시행 규칙 제13조의3제3항) : 친족만 신청가능

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류 안내

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류 안내
구분	구비서류

환자가 사망한 경우	1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류

환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

환자가 행방불명인 경우	1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자가 의사무능력자인 경우	1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

환자의 친족이 없을경우	- 형제 자매가 신청이 가능 - 사본을 요청하는 자의 신분증 사본 - 가족관계 확인서류( ①친족이 없음을 증명하는 서류 ②형제자매관계입증서류) - 사본발급(열람)확인서

외래환자 신청시

입원/퇴원 환자시

진단서, 입퇴원확인서, 소견서 등 발급은 퇴원 하루 전까지 입원 중이신 병동 간호사에게 구두로 신청합니다.
(필요하신 서류종류를 명확하게 신청해야 합니다.)
퇴원수속을 하신후 원무과 (제증명 13,14번) 창구에서 수수료 수납 후 증명서 발급을 받습니다.
입원기간 중 각 병동 간호사 실에 증명서의 용도와 통수를 신청합니다

제증명서 발급 수수료

- 보건복지부 고시 제 2017-166호 에 의한 "의료법" 제 45조의 3에 따라 2017년 9월 21일부터 제증명수수료를 고지합니다.

제증명서 발급 수수료

제증명서 발급 수수료
종류	금액	종류	금액

일반 진단서	20,000원 (추가장당 1,000원)	소견서	10,000원 (추가장당 1,000원)

입퇴원확인서 (기간, 병명, 코드 명시)	3,000원 (추가장당 1,000원)	통원확인서 (기간, 병명, 코드 명시)	3,000원 (추가장당 1,000원)

입퇴원확인서 (기간만 명시)	3,000원 (추가장당 1,000원)	통원확인서 (기간만 명시)	3,000원 (추가장당 1,000원)

입원중확인서 (기간만 명시)	3,000원 (추가장당 1,000원)	사망진단서	10,000원 (추가장당 1,000원)

치료사실확인서 (응급센터)	3,000원 (추가장당 1,000원)	사체검안서	30,000원 (추가장당 1,000원)

수술확인서	5,000원 (추가장당 1,000원)	상해진단서	3주미만 : 100,000원 3주이상 : 150,000원

영문진단서	20,000원 (추가장당 1,000원)	후유장해진단서	100,000원 (추가장당 1,000원)

유학,비자용 영문진단서	20,000원 (추가장당 1,000원)	향후치료비추정서	천만원 미만: 50,000원 천만원 이상: 100,000원 (추가장당 1,000원)

장애진단서	신체적 장애: 15,000원 정신적 장애: 40,000원	장애인증명서	1,000원 (추가장당 1,000원)

국민연금 장애심사용 진단서	15,000원	출생증명서	3,000원 (추가장당 1,000원)

병사용진단서	20,000원	사산(사태)증명서	10,000원 (추가장당 1,000원)

근로능력평가용 진단서	10,000원	챠트 복사	1,000원 (5장 기본) (추가장당 100원)

장기요양의사소견서	34,040원 (가형) 50,000원 (치매보완)	방사선 DVD	20,000원

영문 입퇴원확인서 (기간, 병명, 코드 명시)	3,000원 (추가장당 1,000원)	영문 사망진단서	30,000원 (추가장당 1,000원)

외래환자 신청시

입원환자 신청시

퇴원하시는 날 퇴원수속 후 병동간호사실에서 수령